Sección 1

Una mujer de 71 años con un historial de 4 meses de dolores de cabeza recurrentes resistentes al tratamiento se presentó en el consultorio de su médico de atención primaria con dolores de cabeza persistentes, debilidad generalizada y un párpado izquierdo caído. Durante la evaluación inicial del hospital, presentó una pérdida de peso de 20 libras. Ella negó haber tenido fiebre, rigidez en el cuello o fotofobia. Su historial médico fue significativo por tener diabetes mellitus tipo II e hipertensión (ambos controlados y sin medicación).

Mientras se le examinaba, el paciente estaba alerta y orientado a la persona, el lugar y el tiempo. Su discurso era disártrico y tenía dificultades para encontrar palabras y seguir órdenes de 2 pasos. Las pupilas eran de 3 mm e igualmente reactivas a la luz. Tenía ptosis completa del párpado izquierdo, y su ojo izquierdo estaba hacia abajo y afuera en reposo. El ojo izquierdo pudo moverse y mirar hacia abajo, pero no pudo aducir. El ojo derecho fue capaz de moverse y mirar hacia abajo, pero no pudo pasar la línea media durante la aducción. La mirada hacia arriba estaba limitada en ambos ojos. El cierre de los párpados fue débil bilateralmente, pero más débil a la izquierda. La sensación facial al tacto ligero disminuyó en la distribución de V2 bilateralmente, y el paciente también mostró una leve caída facial izquierda. La audición estaba intacta. El encogimiento de hombros estaba intacto. No se observó debilidad o asimetría en la lengua ni el paladar. La fuerza en las extremidades superiores e inferiores fue de 5/5 en todo momento. Los reflejos tendinosos profundos fueron 2+ y simétricos en todo momento. Los dedos de los pies estaban descendiendo bilateralmente. La sensación al tacto ligero, el pinchazo y la temperatura estaban intactos en el lado derecho, pero disminuyeron en todo el brazo y la pierna izquierdos y no encajaban con una distribución nerviosa periférica. Se observó ataxia troncal al sentarse y caminar. Tenía una marcha inestable y de base amplia, y su equilibrio no empeoró con los ojos cerrados.

Pregunta a considerar: ¿Cuál es el diagnóstico diferencial para este paciente?

Sección 2

La paciente era independiente y sana antes del inicio de sus dolores de cabeza. Trabajó como técnico cardiovascular y fue una ávida jardinera. También a menudo remodelaba su casa, donde había vivido durante muchos años. Ella era VIH negativa y no tenía antecedentes de infecciones atípicas o estado inmunocomprometido.

Dada la parálisis múltiple del nervio craneal (NC) (NC III bilateral, NC V bilateral, NC VII bilateral), disminución de la sensibilidad en el brazo y pierna izquierdos, deterioro cognitivo y ataxia en el exámen, además de pérdida de peso y dolores de cabeza recurrentes, el paciente probablemente tuvo una patología intracraneal en curso. Múltiples etiologías podrían explicar la afectación del NC, los cambios en el estado mental, la pérdida sensorial y la ataxia, incluida la malignidad o metástasis (alta diferencia con la edad, pérdida de peso y presentación subaguda); infección (debido a dolores de cabeza recurrentes y posible presentación indolente que podría explicar la falta de fiebre o signos meníngeos); enfermedad inflamatoria / autoinmune (sarcoidosis, enfermedad de Behçet, amiloidosis o polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda que podría presentarse con afectación múltiple del NC); accidente cerebrovascular isquémico en el tronco encefálico (dada la disminución de la sensación del lado izquierdo y parálisis del NC); y malformaciones vasculares (aneurisma o dolicoectasia vertebrobasilar que podrían presentarse con neuropatía del NC múltiple).

Pregunta a considerar: ¿Qué pruebas de diagnóstico se necesitan?

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